Данный знак является копией доната ордена Святого Иоанна Иерусалимского конца XVIII – начала XIX в. Согласно архивным данным, донат № 721 был вручен 23 мая 1800 г. кирасиру лейб-гвардии Кирасирского Ее Императорского Величества полка Тимофею Никитину. Копия доната могла быть заказана владельцем взамен утраченного или поврежденного знака. Ушко утрачено. Имеются следы длительного пребывания в земле, ржавчины и коррозии. Исключительная редкость. Экспертное заключение С. С. Левина.

Донат ордена Святого Иоанна Иерусалимского был учрежден в 1798 г. С 10 октября 1800 г. донат ордена Святого Иоанна Иерусалимского стал выдаваться вместо знака отличия ордена Святой Анны. По документам, хранящимся в РГИА, в 1798–1801 гг. донатом ордена Святого Иоанна Иерусалимского было награждено 1127 человек. В 1817 г. император Александр I отменил ношение ранее выданных донатов. После смерти награжденных донаты должны были возвращаться в Капитул Императорских и Царских орденов. В настоящее время известно только 3 капитульных экземпляра, хранящихся в Государственном историческом музее, Государственном Эрмитаже и Военно-историческом музее артиллерии, инженерных войск и войск связи.